支架置入术治疗颈动脉狭窄的进展

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作为一种操作要求较高的治疗、患者又需全麻等因素限制了其在临床的应用,颈内动脉狭窄伴有冠心病的患者,行CEA治疗,死亡率可以高达死亡率达14%。而且目前的非配对比较研究发现CEA的并发症较颈动脉支架置入术高。CEA术后神经障碍的发生率为10-12%,并发症的发生率为5-20%。颈动脉成形-支架置入术后并发症发生率为5.05%,其中轻微脑卒中发生率为2.89%,严重卒中的发生率为1.08%[1][4][5]。而支架置入术治疗颈动脉狭窄,其有效率可达98.8%,并发症发生率为5.05%,其中轻微脑卒中发生率为2.89%,严重卒中的发生率为1.08%[1][4][5]。所以 越来越多的人开始接受颈动脉支架置入治疗。2. 颈内动脉狭窄与卒中颈内动脉狭窄在白种人的发生率远较东方人为高。但是近年的一些研究表明,东方人的颈内动脉狭窄发生率有明显增高的趋势[6]。颈动脉狭窄的好发部位为颈内动脉的起始部。两个大样本的研究显示,颈动脉狭窄同侧脑梗死的发病率高大90-95%[7][8],同时颈内动脉狭窄是进行性卒中的重要因素[9]。颈动脉狭窄引起卒中的主要机理为栓塞,其次是由于血流动力学改变引起的脑梗死。所以颈动脉狭窄的治疗成为缺血性脑血管病治疗及预防复发的重要措施。3. 支架置入术治疗颈内动脉狭窄3.1支架置入治疗的常用器械支架置入的常用器械有检查用的器械及治疗用的器械。检查用的器械有主动脉弓、椎动脉及颈动脉造影造影管(如猪尾巴、猎人头、椎动脉造影管及西蒙斯造影管)。治疗用的常用器械有导引导管、导引导斯、球囊及支架等。现常按扩张方式可分为2类:(1)球囊扩张性支架(如Palmazstent支架);(2)自扩张性支架(如Wallstent支架)。支架根据制造的结构又分为线圈支架和网状支架两种。前者顺应性好,结构较疏松,有良好的可塑性,但支撑力不如后者,在输送过程中容易损坏。网状支架支撑力强,再狭窄发生率低于线圈支架[9],但顺应性差。为了防止血栓形成及再狭窄,支架表面包有一些特殊的物质,称为包膜支架,常用的包被物质有肝素包膜支架、放射性支架及细胞增殖抑制剂包膜支架等。3.2颈动脉支架置入术的适应症及禁忌症各个地方有很多适应症,我们临床常用的是BNC脑血管病临床指南:直径狭窄率≥70%的症状性狭窄,狭窄的率的测量通常采用NASCET方法,即:[1-(远端正常血管直径-狭窄段最窄直径)/近端正常血管直径]×100%。禁忌症:⑴合并有颅内肿瘤或AVM;⑵卒中或痴呆所致的严重残疾;⑶6周之内发生过卒中;⑷无合适的血管入路;⑸病人或病人家属不同意[10]。有的作者提出以下的适应症及禁忌症:(1)动脉硬化性颈动脉狭窄;(2)外伤性、医源性颈动脉狭窄;(3)颈动脉夹层动脉瘤;(4)颈动脉血栓闭塞脉管炎;(5)颈动脉内膜纤维组织形成不良;(6)肿瘤压迫性颈动脉狭窄;(7)动脉内膜切除术治疗后再狭窄者。除严重心、脑功能衰竭者外,支架治疗无绝对禁忌证。其相对禁忌证为:(1)颈动脉狭窄伴有严重粥样硬化斑块者,在支架扩张时可引起斑块脱落导致动脉远端栓塞;(2)颈动脉完全闭塞及动脉严重迂曲的患者,导管不能到位;(3)血管狭窄长度超过10cm;(4)有出血倾向或严重凝血机制障碍者;(5)恶性肿瘤患者化疗或放疗后有骨髓抑制时[11]。3.3 术前准备患者应常规的进行心电图及出凝血功能的检查。同时要对患者的神经功能进行评定,进行头颅影象学及颈部血管的超声检查。术前3天患者应口服阿司匹林325mg/d,手术当天加用噻氯匹啶250mg,2/d。术前静脉给予肝素70U/kg,术中每小时给予肝素15U/kg,以保证激活凝血时间为正常水平的2.5~3倍(200~250秒)[12]。3.4 操作过程以自膨胀支架为例。股动脉穿刺成功以后,置入9F鞘后,将9F导引导管送至颈动脉狭窄段附近。行血管造影,测量狭窄的病变的长度及血管的直径,选取适合于病变的支架(通常应比狭窄的长度长2cm,支架的大小应比血管的直径大1-2mm)。将带微导丝通过颈动脉狭窄处,在导引导管内沿微导丝输送支架装置,送置于狭窄血管段后,释放支架即可。最后行血管造影,检查放置支架后的血管狭窄段和远侧段的血流情况。对于有动脉硬化斑块,又有脱落危险的患者,可以应用保护伞(如Angioguard)。将保护伞放入狭窄的远端,并释放。保护伞的导丝就作为导引导丝,支架沿保护伞的导丝置入。3.5术后处理术后患者在ICU中严密监护24~48小时。血压要控制在160/100mmHg(7.5mmHg=1kPa)以下。肝素化应持续至术后12小时。术后6-8周患者应接受抗凝治疗,先同时用阿司匹林325mg,1-2/d和噻氯匹啶250mg,2/d,3周后再单独噻氯匹啶250mg,2/d,连续5周。4.常见并发症及处理4.1脑过度灌注综合征:由于突然动脉的扩张,血流明显的增多,可以导致脑过度灌注综合征。临床主要的表现有头痛、头胀、恶心、呕吐、癫痫、意识障碍,严重的患者可以发生同侧颅内出血。脑过度灌注综合征发生率为0.3%~5%[13]。脑过度灌注综合征的处理,对症治疗(如止痛剂,抗癫痫药物等),可以适当的选用脱水剂,激素,并控制血压。需术后严密控制血压、心率并给予对症治疗。4.2心动过缓及低血压:是由于支架刺激颈动脉窦的压力感受器所致,患者常常表现为头昏。选用合适的支架及准确的支架释放是防止心动过缓及低血压的关键。术中(释放支架前)用阿托品。术后如发生心动过缓及低血压可以适当应用升压药物及阿托品。4.3 血管痉挛:由于导管、导丝及造影剂的刺激可以导致血管的痉挛。可以选用尼莫地平、罂粟碱进行治疗。4.4 支架塌陷、变形、移位:选择合适的支架及准确的放置是避免本并发症的关键[13]。4.5 缺血性卒中:动脉硬化斑块的崩解脱落可以导致缺血性卒中。现在应用保护伞以后缺血性卒中的发生可以得到很好的预防。很多斑块的脱落不会造成有症状的卒中。国内李慎茂等,用实时的TCD检测栓子,发现有很多栓子脱落的记录,有时多达几百个,但均未造成血栓。Wholey等统计3129例颈动脉支架治疗的患者,术后小卒中的发生率为2.49%,大卒中为0.96%。Alexandre总结了1995年-2000年治疗的77例颈动脉支架置入的结果,成功率为100%,并发症的发生中,可逆性的事件为4.4%,小中风发生率为1.5%,大的中风为2.9%[14]。选用保护伞及治疗前用阿司匹林和噻氯匹啶预防可降低卒中的发生[4]。4.6 再狭窄 对支架置入后血管再狭窄还缺乏长期、大样本随访的资料。国内外的短期的观察(3-6月),再狭窄的发生率从0%- 3.46%[15]。AbuRahma等的非随机配对研究对比CEA及颈动脉支架置入治疗的再狭窄,结果发现CEA出现需要再次治疗的狭窄的平均时间为41个月,而颈动脉支架置入出现需要再次治疗的狭窄的平均时间为44个月。颈动脉支架置入发生大于50%再狭窄,在6个月为0%,1年为6%,2年为35%,3年为56%[16]。血管再狭窄的机理不清楚,可能与以下因素有关:⑴血管的弹性回缩;⑵血管的重塑形;⑶内膜过度增生。最近已有研究采用放射性支架来防止血管再狭窄的报道。总之,支架置入治疗颈动脉狭窄是预防缺血性卒中的一种简单、有效、微创的方法。但是很多问题(如远期预防效果、再狭窄)有待长期、大样本的资料来证实。支架治疗与CEA治疗的随机双盲的对照研究将在2004年渐渐出结果(如CarotidRevascularization Endarterectomy versus Stent Trial,CREST研究[17]。参考文献1、 Roubin GS,Yadav JS,Lyer SS,et al.Carotid stent-suppoted angioplasty:a aneurovascular intervention to prevent stroke.Am J Cardiol,1996,78:8-122、 Debakey MH.Caroid endarterectomy 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