急求普外科正高考试题 病史摘要: 患者男3

胆红素10.5umol/L,ALP(谷丙转氨酶)115U/L,r-GT为46U/L,谷草转氨酶55U/L;(1分);
4.B超示胆囊 80mmX45mm,壁毛糙,壁厚4mm,囊内透声差,其
内多个大小不等的强光团声影,最大的8mmX6mm,位于胆囊颈部,改变体位不移动;(1分);
问题2;该患的治疗方法是什么?
治疗方法:胆囊切除、胆总管探查T型管引流术;(2分) 例4.男性,32岁,工人,因车祸撞伤腹部2小时入院。
该患2小时前被汽车撞伤右侧躯体,当即昏倒,急送当地医院救治,未采集病史,静脉输液2000ml,全血800ml后,病情不见好转,逐由急救车送入本院。
检查:脉搏120次/分,血压12/8kPa,呼吸28次/分;患者烦躁不安,面色苍白,四肢潮冷;右侧胸部皮肤擦伤,无明显肋骨骨折体征,呼吸音清晰,心率120次/分,律齐无杂音;腹部中等膨隆,叩诊为浊音,肠鸣音活跃,腹腔穿刺抽出不凝血20ml;胃管吸出少量胃液无血;留置导尿管,导出尿液150ml,肉眼未见异常;肛门指诊指套上无血迹。 问题1:该患诊断是什么?依据有哪些?
诊断:1。腹部闭合性损伤(肝破裂可能性大);(1分); 2.失血性休克;(1分); 依据:1。腹部车撞伤史;(1分);
2.经积极输血、补液后休克不见好转;(1分); 3.体征有右侧胸部皮肤擦伤,腹膨隆,呈浊音;(1分); 4.血压低,脉搏快,呼吸快,面色苍白,四肢潮冷;(1分); 5.腹腔穿刺抽出不凝血;(1分);
问题2.:该患的治疗原则是什么?手术的原则是什么?
治疗原则:抗休克,同时手术止血;(2分) 手术原则:1。控制出血;(1分) 2.清除失活组织;(1分) 3.消除胆汁泄漏;(1分) 4.建立通畅引流;(1分) 问题3:非手术治疗的适应症主要有哪些?
1.病人血液动力学稳定;(1分) 2.无腹膜炎体征;(1分); 3.没有合并腹内其他脏器损伤;(1分)
:例5:患者,男性,68岁,因上腹部疼痛伴半年,皮肤黄染2周入院。
该患无明显诱因出现反复上腹部不适,持续性胀痛,伴食欲减退、未经特殊治疗,近2周出现皮肤、巩膜黄染,逐渐加重,伴皮肤瘙痒,尿液深黄,粪色变浅,无寒战及发热,无恶心及呕吐,消瘦,体重减轻约5Kg,为求进一步诊治而来我院。
体检;全身皮肤、巩膜重度黄染,结膜不苍白,浅表淋巴结不肿大,心肺无明显异常。腹肌软,上腹正中偏右有深压痛,无反跳痛,肝脏未触及,胆囊肋下均可触及肿大,腹水征(-)。
化验检查:尿胆红素(++),尿胆原(-),血红蛋白106g/L,AGT35U/L,总胆红素(TBIL)276umol/L,直接胆红素(DBIL)140umol/L,白蛋白30g/L,碱性磷酸酶(ALP)750U/L,转肽酶(GGT)1230U/L,血糖4.5mmol/L,CEA(+),CA19-9(+)。

腹部B超及CT检查发现肝脏稍大,胆囊明显增大,肝内外胆管扩张,胰头区可见一约2.0cmX2.0cm肿物;PTC检查示肝内、外胆管明显扩张,胆总管下段中断,管壁僵硬。胸片双肺未见异常。 问题1:该患诊断是什么?有哪些依据? 诊断:1。阻塞性黄疸;(1分) 2.胰头癌;(1分) 3.轻度贫血;(1分) 4.低白蛋白血症;(1分) 依据:1。老年男性;(1分)
2.出现原因不明上腹部痛伴消瘦、进行性黄疸;(1分) 3.体检发现皮肤巩膜重度黄染,肝脏、胆囊增大;(1分) 4.化验检查结果提示梗阻性黄疸表现,血红蛋白、白蛋白下降;(1分) 5.影像学检查发现胰头区肿物,胆总管下段梗阻;(1分) 问题2;该患的治疗原则是什么?进行哪些吻合?
治疗原则:应经短时间准备后(纠正低蛋白及贫血)(1分),限期(1分)行胰十二指肠切除术(1分)
应进行的吻合有胃肠吻合(1分)、胰肠吻合(1分)及胆肠吻合(1分)。 第二套:
例1;患者,男性,22岁,因反复出现头晕、心慌、面色苍白、出冷汗2年多入院。
患者2年前于清晨及活动后出现头晕、心慌、面色苍白、出冷汗,约持续数秒钟后缓解,近2个月来发作次数增多,约每周1次,最近一次发作曾出现神志不清约2分钟,进食糖水后好转。病史中无其他伴随症状,亦无癫痫病史。
查体:体温36.80C,血压110/76mmHg,呼吸16次/分,结膜不苍白,巩膜无黄染,浅表淋巴结不肿大,心肺无异常,腹型平坦,无胃肠型及蠕动浪,无腹膜刺激征,肝脾未触及,无移动性浊音,肠鸣音3次/分,四肢无水肿。
化验检查:血白细胞8.0X109/L,血红蛋白130g/L,血钾4.1mmol/L,血糖2.4mmol/L,血钙2.5mmol/L。
腹部B型超声:肝胆胰未见异常;上腹部CT示胰腺尾部可疑肿瘤,直径约1.5cm,性质待定。
问题1;本病例诊断如何?依据有哪些?
诊断:胰岛素瘤(2分) 依据:1。年轻男性;(1分);
2.病史2年多,易于空腹及活动后出现低血糖症状,口服糖水可缓解,近期发作周期频繁而加剧;(1分);
3.非发作时期体检无特殊发现;(1分); 4.化验检查血糖值较低;(1分); 5.上腹部CT示胰尾部小肿物可能;(1分); 问题2:如何进行下一步检查?
1. 可多次测定空腹血糖;(1分); 2. 葡萄糖耐量试验呈低平曲线;(1分); 3. 饥饿试验可诱发症状;(1分); 4. D860耐量试验;(1分); 5. 血胰岛素测定,可较正常值高70%以上:(1分);

6. 胰腺增强薄层CT或MRI;(1分) 7. 经皮经肝门静脉插管分段取脾静脉血测胰岛素;(1分);
8. 选择性腹腔动脉造影;(1分)
例2:患者,男性,45岁,因上腹部剑突下钻顶样剧痛10小时入院。
该患于10小时前无明显诱因突然出现上腹心窝部剧痛,呈持续性钻顶样,无阵发性加重,伴恶心呕吐、吐物为咖啡样,量约200ml,随后出现寒战,发热,体温达390C,发病以来尿少,色深黄,未排便,既往无类似病史。
体检:神志淡漠,手足冷凉,体温39.30C,血压70/40mmHg,脉率132次/分,巩膜轻度黄染,结膜不苍白,浅表淋巴结不重大,心肺无明显体征;腹平坦,无胃肠型及蠕动浪,上腹部稍偏有有轻度压痛和肌紧张,肝脾均未触及,无移动性浊音,肠鸣音听不清,四肢水肿不明显。
化验:白细胞31.4X109/L,中性94%,血气检查PH值7.30,BE-4.1mmol/L,PaCO238mmol/L。
问题1:该患诊断如何?依据有哪些? 诊断:1。急性梗阻性化脓性胆管炎;(2分)
2.感染性休克;(1分) 3.代谢性酸中毒;(1分)
依据:1。病史:上腹部剑突下钻顶样剧痛10小时,伴恶心呕吐、吐物为咖啡样,寒战,发热;(1分)
2.休克体征:神志淡漠,手足冷凉,血压70/40mmHg,脉率132次/分;(1分)
3.胆管炎提振:体温39.30C,巩膜轻度黄染,上腹部稍偏有有轻度压痛和肌紧张,肝脾均未触及;(1分)
4.化验:白细胞31.4X109/L,中性94%;(1分)
5.血气检查PH值7.30,BE-4.1mmol/L,PaCO238mmol/L。(1分) 问题2:该患的治疗原则是什么?应采用何种手术?
治疗原则:抗休克的同时手术引流胆道;(2分) 治疗方法:紧急手术行胆总管切开T型管引流术;(2分);
例3:男性,27岁,司机。因上腹部被方向盘撞伤后疼痛1天入院。
该患1天前因汽车突然刹车,上腹部撞于方向盘上,即感腹部疼痛,进食后腹痛明显加重,,无放射痛,无腹胀,伴恶心,无呕吐,亦无畏寒、发热,逐渐加重,无呕血及黑便。撞伤后排尿数次,偶尔排气,未排便。
查体:体温37.20C,脉搏80次/分,血压18/10kPa.。结膜不苍白,腹部平坦,上腹部压痛,以上腹部偏左明显,无肌紧张及反跳痛;肝脾不大,移动性浊音阴性,肠鸣音弱。
辅助检查:白细胞计数9.5X109,中性86%,血红蛋白120g/L,血淀粉酶250U,尿淀粉酶800U。
X线腹部平片未见异常;CT示胆囊结石,胰腺稍大,肝脾未见异常。 留急诊室观察3天后,腹痛无缓解,出现上腹部爆满,全服压痛、反跳痛及肌紧张。
问题1:该患诊断如何?依据有哪些?
诊断:1。腹部闭合性损伤(1分)、胰腺破裂(1分)可能性大; 2.急性弥漫性腹膜炎;(1分)

依据:1。上腹部方向盘损伤史;(1分) 2.逐渐出现腹膜刺激征;(1分) 3.CT提示胰腺稍大;(1分) 问题2:为明确诊断,需要进一步做哪些检查?
1.腹部B超;(1分) 2.腹部CT;(1分)
3.腹腔穿刺液淀粉酶测定;(1分)
例4:男性,65岁,因突发右上腹痛伴寒战、高热2天入院。
该患于1天前饭后逐渐出现右上腹部不适,疼痛,呈持续性钝痛,向右腰部放散,经口服消炎药稍缓解,今日逐渐出现畏寒、发热,体温达39.50C,右上腹疼痛加剧,伴肩岬部放射痛,偶尔呃逆,伴恶心、无呕吐,无便血及呕血,排气、排便正常。既往无胆道结石及阿米巴肠炎史。
体检:体温39.50C,脉搏96次/分,血压110/76mmHg,意识清,表情痛苦,急性病容,巩膜轻度黄染,结膜不苍白,浅表淋巴结不重大,心肺无明显异常,腹型平坦,右上腹压痛(+),无反跳痛及肌紧张,肝大约肋下2指,有触痛及叩击痛,脾未触及,无移动性浊音,肠鸣音正常。
化验:白细胞16.5X109,中性占94%,有中毒颗粒;肝功ALT68U/L,AST106U/L,总胆红素约21mmol/L.
X线胸腹部透视见右膈肌升高,运动受限;腹部B超示肝右叶多发低密度灶,边界不清。
问题1:该患诊断是什么?有何依据?
诊断:肝右叶细菌性脓肿;(2分)
依据:1。突发右上腹痛伴寒战、发热,有膈肌刺激症状;(1分) 2.右上腹压痛,肝区叩击痛及肝肿大;(1分) 3.血白细胞升高,核左移,中毒颗粒;(1分) 4.肝功轻度异常,有感损害证据;(1分) 5.X线胸腹部透视见右膈肌升高,运动受限;(1分) 6.腹部超声肝右叶低密度灶,边界不清;(1分); 问题2:病人可能出现哪些并发症?
1.穿破被膜,形成膈下脓肿(1分)或急性腹膜炎(1分); 2.穿破胆道及血管壁,引起消化道出血;(1分) 3.偶尔穿破心包,引起心包感染及填塞;(1分) 问题3:该患目前的治疗措施是什么?
针对致病菌选择有效抗生素治疗;(1分)
如脓肿局限,液化明显时可经皮肝穿刺置管引流(1分)或切开引流(1分)。
例5:女性,48岁,因间歇性右上腹痛3个月入院。
该患3月前无明显诱因出现右上腹疼痛,呈持续性进行,阵发性加重,疼痛向右肩部放射,尤以进油腻食后明显,伴有恶心、嗳气,无畏寒、发热,无皮肤、巩膜黄染。曾行胃镜检查示浅表性胃炎。近2天,再次出现右上腹痛,向右肩部放射,伴有畏寒、发热,体温达38.70C,无腹胀及腹泻,无乏力及消瘦。
体检:体温380C,脉搏90次/分,血压14/9kpa。皮肤巩膜黄染,结膜不苍白,浅表淋巴结不肿大,心肺无明显异常。腹型平坦,无胃肠型及蠕动浪,上腹肌紧张,剑突下压痛,肝区有叩击痛;无移动性浊音,肠鸣音正常。

实验室检查:白细胞15X109,N约0.83。 问题:该患诊断是什么?依据有哪些?
诊断:1。胆总管结石;(1分) 2.急性胆管炎;(1分)
3.胆囊结石;(1分)
依据:1。中年女性;(1分);
2.间歇性右上腹痛,向右肩部放射,不伴畏寒、发热及黄疸;(1分);
3.近期再次出现右上腹痛,向右肩部放射,伴有畏寒、发热及黄疸;(1分);
4.无休克表现及精神症状;(1分)
5.上腹肌紧张,剑突下压痛,肝区有叩击痛;(1分); 6.血象升高;(1分

中凹卧位。用垫枕抬高病人的头胸部约10~20度,有利于保持气道畅通,改善通气功能,从而改善缺氧状况;抬高下肢约20~30度,有利于静脉血回流,增加心输出量而使休克症状得到缓解。

护理诊断:1,知识缺乏2,有感染的危险。


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